Verhinderungspflege Vorpflegezeit

Eine 6 monatige Vorpflegezeit muss gegeben sein, um Verhinderungspflege (VHP) bei der Kasse abrechnen zu können. Was das genau heißt und wann die Voraussetzungen dafür vorliegen, soll der nachfolgende Blogbeitrag erläutern. 

Was regelt das Gesetz zur Verhinderungspflege Vorpflegezeit?

Die Voraussetzungen für den Anspruch auf Verhinderungspflege sind im SGB XI im § 39 geregelt. Dort steht, dass die Kasse die Kosten für VHP übernimmt,  wenn die Pflegeperson den Pflegebedürftigen vor der erstmaligen Verhinderung mindestens sechs Monate in seiner häuslichen Umgebung gepflegt hat und der Pflegebedürftige zum Zeitpunkt der Verhinderung mindestens in Pflegegrad 2 eingestuft ist.

Das heisst, um Verhinderungspflege zu beantragen bzw. abzurechnen, müssen zwei Voraussetzungen vorliegen:

  • der zu Pflegende muss (an dem Tag, an dem VHP zum ersten Mal in Anspruch genommen wird) mindestens in Pflegegrad 2 eingestuft sein und
  • er muss vor der Nutzung von Verhinderungspflege mindestens 6 Monate in häuslicher Umgebung gepflegt worden sein.

Unter Ziffer 3 zu § 39 SGB XI wird klar herausgestellt, dass während der Vorpflegezeit (Wartezeit von sechs Monaten) nicht zwingend Pflegebedürftigkeit im Sinne einer Einstufung in einen Pflegegrad oder in eine Pflegestufe vorgelegen haben muss. Das bedeutet, dass die Verhinderungspflege bereits dann realisiert werden kann, wenn die Pflegeperson den Pflegebedürftigen zwar gepflegt, jedoch noch keine Leistungen aus der Sozialen Pflegeversicherung mangels Vorliegen der entsprechenden Voraussetzungen bezogen hat.

Sinn und Zweck dieser Regelung ist , dass man davon ausgeht, dass einer Pflegeperson ein hohes Maß an psychischer und physischer Anstrengung abverlangt wird. Dies macht regelmäßig Erholungsphasen erforderlich. Eine 6 monatige Wartezeit ab Beginn der Pflege wird vom Gesetzgeber als angemessen angesehen, insbesondere, weil man davon ausgeht, dass Pflegebedarf sich in der Intensität in der Regel langsam steigert.

Es ist also nicht so wie viele Krankenkassen behaupten, dass erst 6 Monate nach Gewährung des Pflegegrades Verhinderungspflege abgerechnet werden kann. Die 6 Monate beziehen sich, so steht es ganz eindeutig im Gesetz, auf die Pflege in häuslicher Umgebung. Und diese hat in aller Regel auch schon vor Gewährung des Pflegegrades begonnen.

Voraussetzungen im Einzelnen

a)  Einstufung mindestens in Pflegegrad 2

An dem Tag, an dem die Verhinderungspflege zum ersten Mal durchgeführt wird, muss eine Einstufung mindestens in Pflegegrad 2 gegeben sein. Das heißt, auch wenn schon mehrere Jahre Pflegebedürftigkeit bestand, diese aber nicht offiziell als Pflegegrad oder Pflegestufe festgestellt wurde, kann Verhinderungspflege frühestens am ersten Tag einer gültigen Einstufung ab PG 2 abgerechnet werden.

b) Vorpflege in häuslicher Umgebung

Die Vorpflegezeit muss in häuslicher Umgebung stattgefunden haben. Wenn der zu Pflegende war vor Bewilligung des Pflegegrads noch gar nicht zuhause war, weil er z.B. lange im Krankenhaus gelegen hat oder zur Reha war und die Pflegestufe wurde während dieser Zeit anerkannt wurde, dann zählt das nicht zur 6 monatiger Vorpflegezeit.

c) Keine Durchgängigkeit der Vorpflegezeit

Um die Verhinderungspflege in Anspruch nehmen zu können, ist es nicht erforderlich, dass die Vorpflegezeit (Wartezeit) von sechs Monaten durchgängig erbracht wurde. So kann die Wartezeit auch durch Addition von Teilzeiträumen erfüllt werden.

Auch eine kurzzeitige Unterbrechung (zB durch einen Krankenhausaufenthalt) ist für die Erfüllung der Wartezeit unschädlich, sofern diese nicht länger als vier Wochen dauern. Dauert die Unterbrechung hingegen mehr als vier Wochen, verlängert sich die Frist entsprechend um den Zeitraum der Hemmung.

d) Wartezeit durch mehrere Pflegepersonen

Um die Wartezeit im Sinne des § 39 SGB XI zu erfüllen, können sich auch mehrere Pflegepersonen die Pflegetätigkeit geteilt haben. Es muss sich also nicht um dieselbe Pflegeperson handeln. Hierfür geben die Gesetzesmaterialien keine Hinweise.

Nachweis der 6 monatigen Vorpflegezeit

In der Regel ist die Vorpflegezeit der Krankenkasse nachzuweisen, wenn man für die ersten 6 Monate ab Erteilung eines Pflegegrades 2 oder höher Verhinderungspflege abrechnen will. Manche Kranken-/Pflegekassen erkennen die 6monatige Vorpflegezeit ohne Nachweise an (etwa weil es aufgrund des Krankheitsbildes „logisch“ ist oder weil es im Gutachten zum Pflegegrad steht), manche wollen einen Nachweis, zB eine Bestätigung vom Arzt. Deshalb ist empfehlenswert, bei der Kasse erst einmal nachzufragen, was erforderlich ist. Bitte nicht abspeisen lassen mit der Auskunft „das geht erst 6 Monate nach Beginn des Pflegegrads“. Das stimmt nicht. Verweist den Sachbearbeiter oder die Sachbarbeiterin freundlich auf den Wortlaut des § 39 SGB XI (das sind die Regelungen zur VHP). Dort steht das gerade Geschriebene in Absatz 1 Satz 2.

Wenn in der 6monatigen Vorpflegezeit Pflegegrad 1 bestand, ist die Vorpflegezeit auf jeden Fall dadurch nachgewiesen, solange die Pflege in dieser Zeit zu Hause stattgefunden hat.

Die Beurteilung der Vorpflegezeit kann, sofern die Pflegebedürftigkeit durch einen „schleichenden Prozess“ eingetreten ist und sich im Laufe der Zeit kontinuierlich erhöht hat, durch die zuständige Pflegekasse nur schwer verneint werden. Nur in den Fällen, in denen die Pflegebedürftigkeit durch ein konkretes Ereignis (z. B. durch einen Unfall, Schlaganfall, Herzinfarkt, oder ähnliches) eingetreten ist, kann die Vorpflegezeit konkret berechnet und entsprechend auch als nicht erfüllt beurteilt werden.

Weitere Beiträge rund um die Verhinderungspflege:

Was ist Verhinderungspflege?

Antrag auf Verhinderungspflege – Mythen, Falschaussagen und Fragen rund um die Verhinderungspflege

Verhinderungspflege und Steuern

 

2 Kommentare

  1. Hallo, wir haben Verhinderungspflege für meine Mutter (PG 2 ab 10/2017 vorher PG1) )für 10/2017 bis 12/2017 bei der Pflegekasse abgrechnet.
    Die VHP wurde von Verwandten 2. Grades (Sohn) durchgeführt.
    Die Kasse hat einen Höchtbetrag von 474 € erstattet. Ist das Korrekt?
    leider gibt es von seiten der KK keine Berechnungsgrundlage dafür.
    Die angegebenen Fahrtkosten wurden hier auch nicht berücksichtigt.

    Liebe Grüße Katrin

    1. Wird die Verhinderungspflege von einem Angehörigen bis 2. Grades oder von einer Person, die mit dem Pflegebedürftigen unter einem Dach wohnt, durchgeführt, sind die Aufwendungen, die ich abrechnen kann, beschränkt:

      Für die Entlohnung der Verhinderungspflege (Stundenlohn oder Pauschale) kann pro Jahr maximal das 1,5fache des Betrages, den man monatlich als Pflegegeld bekommt, abgerechnet werden. Das sind bei
      Pflegegrad 2: 474,-€ pro Jahr
      Pflegegrad 3: 817,50,-€ pro Jahr
      Pflegegrad 4: 1092,-€ pro Jahr
      Pflegegrad 5: 1351,50€ pro Jahr
      Die Höchstgrenze von 2418,-€ pro Jahr gilt bei nahen Angehörigen oder Pflegepersonen, die in der gleichen Wohnung leben, demnach nicht.
      Allerdings können zusätzlich zur Entlohnung auch bei den nahen Angehörigen nachgewiesener Verdienstausfall und Fahrtkosten abgerechnet werden – und hier gilt wieder die Höchstgrenze von 2418,-€. Ihr könnt also die Verhinderungspflege von nahen Angehörigen weiter einreichen, auch wenn die o.g. Beträge (1,5faches des Pflegegeldes) ausgeschöpft sind und bekommt weiterhin zwar nicht den Lohn, aber die nachgewiesenen Kosen für Verdienstausfall und Fahrtkosten von der Pflegekasse erstattet.

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