Pflegebegutachtung von Kindern – Interview mit dem MDK

Wie läuft die Pflegebegutachtung von Kindern ab und wie bereite ich mich vor? Wir haben mit Frau Dipl.-Med. Martina Stahlberg, Referentin Pflege beim MDK Berlin-Brandenburg e.V. (MDK BB), darüber gesprochen. 

Frau Dipl.-Med. Martina Stahlberg ist Kinderärztin und Referentin Pflege beim MDK BB. Sie arbeitete lange Jahre selbst als Gutachterin, insbesondere bei der Pflegebegutachtung von Kindern. Als Referentin Pflege ist sie u.a. zuständig für die fachliche Umsetzung der gesetzlichen Vorgaben zur Pflegebegutachtung gemäß dem Sozialgesetzbuch XI für die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter des MDK BB.

Auch wenn jede Begutachtung individuell abhängig sowohl vom Gutachter als auch von der konkreten Situation der Antragsteller ist, wollten wir von ihr wissen, welche Aspekte für die Vorbereitung und Durchführung einer Pflegebegutachtung, gerade bei Kindern, wichtig sein könnten.

 

Liebe Frau Stahlberg, Sie haben sehr viel Erfahrung in der Pflegebegutachtung von Kindern. Welche Ratschläge können Sie betroffenen Eltern nach der Antragstellung zu Vorbereitung und Durchführung des Termins mit einer Gutachterin oder einem Gutachter des MDK allgemein geben?

Beantragen gesetzlich versicherte Eltern für ihr Kind einen Pflegegrad bei ihrer Kranken-/Pflegekasse, erhalten wir als MDK den Auftrag zu einer Pflegebegutachtung. Zunächst einmal ist es wichtig zu wissen, dass der MDK unabhängig begutachtet, das heißt, wir sind neutral und unterliegen keinen Vorgaben der Pflegekassen. Die Grundlage unserer Begutachtung sind die Pflegebedürftigkeits-Richtlinien, die im Internet unter www.mds-ev.de  oder www.gkv-spitzenverband.de veröffentlich sind. 

Wir versuchen, in einer möglichst entspannten Atmosphäre alle notwendigen Informationen zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit zu erheben. Vielen Eltern ist es unangenehm, über die Defizite ihrer Kinder zu sprechen oder sie verbinden mit dem Begriff „Pflegebedürftigkeit“ andere Kriterien als die in der Begutachtung maßgeblichen. Dafür ist es hilfreich, wenn man sich vorbereitet, um zu wissen, worum es in der Begutachtung geht.

 

Was wird denn begutachtet? Wann ist ein Kind pflegebedürftig und hat Anspruch auf Leistungen der Pflegekasse?

Der Begriff der Pflegebedürftigkeit wurde mit dem Pflegestärkungsgesetz II zum 1. Januar 2017 grundlegen geändert. Bis 2016 war das Begutachtungssystem vor allem auf körperliche Einschränkungen bezogen. Psychische Beeinträchtigungen wurden nur sehr eingeschränkt berücksichtigt. Mit der Reform 2017 werden körperliche, kognitive und psychische Beeinträchtigungen gleichermaßen und umfassend berücksichtigt. 

Für das Vorliegen der Pflegebedürftigkeit sind die gesundheitlichen Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten in sechs Bereichen erhoben: 

  • Mobilität, 
  • kognitive und kommunikative Fähigkeiten, 
  • Verhaltensweisen und psychische Problemlagen, 
  • Selbstversorgung, 
  • Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen sowie 
  • die Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte. 

Die Feststellung von Pflegebedürftigkeit bei Kindern folgt grundsätzlich den gleichen Prinzipien wie bei Erwachsenen. Sie beurteilt sich danach, wie selbständig ein Kind ist und in welchem Umfang Fähigkeiten vorhanden sind und zwar im Vergleich zu einem gesunden, gleichaltrigen Kind. 

 

Nachdem man einen Antrag gestellt hat, bekommt man irgendwann schriftlich einen Termin, in dem eine Gutachterin oder ein Gutachter des MDK einen Hausbesuch ankündigt. Wie sollte man sich auf diesen Besuch vorbereiten?

Gehen Sie den Tagesablauf des Kindes einmal komplett durch, an einem normalen Wochentag und am Wochenende. Überlegen Sie, in welchen Situationen Sie besonders gefordert sind. Welcher Unterstützungsbedarf zeigt sich aufgrund der Erkrankung Ihres Kindes. Wo liegen die größten Probleme? Was war der Grund, warum Sie einen Pflegegrad beantragt haben und warum gerade jetzt? Sie können anhand des  Pflegegradrechners, der das Alter des Kindes berücksichtigt, sich bereits mit den einzelnen Begutachtungskriterien vertraut machen. So bekommen Sie ein Gefühl dafür, worum es geht und was gefragt wird. Lesen Sie hier unbedingt die Erläuterungen zu den einzelnen Kriterien, damit Sie verstehen, was genau bewertet wird. Was ich nicht empfehle, ist das Ausdrucken und Ankreuzen der einzelnen Beurteilungskriterien, so wie sie es aus Ihrer Sicht sehen. Oft unterscheiden sich Selbsteinschätzung und Fremdwahrnehmung stark und Sie sind dann im Termin abgelenkt und fragen sich ständig, warum diese oder jene Frage noch nicht gestellt wurde. 

Halten Sie Arztbriefe, Medikamentenpläne, das gelbe U-Heft und z.B. die Bestellzettel der Ärzte und Therapeuten, die Sie regelmäßig besuchen, bereit. Das spart Zeit. 

 

Was ist, wenn es noch keine Diagnose gibt und ich dementsprechend keine Arztbriefe habe. Lohnt es sich dann überhaupt, einen Pflegegrad zu beantragen?

Eine Diagnose ist nicht zwingend Voraussetzung, um die aus der Erkrankung resultierenden Beeinträchtigungen der Selbständigkeit im Gutachten berücksichtigen zu können. Aber es ist natürlich schon so, dass wir uns nicht alleine auf die Aussagen der Eltern berufen können. Selbst wenn noch keine endgültige Diagnose vorliegt, muss doch aus den vorliegenden Unterlagen ersichtlich sein, dass die Beeinträchtigung der Selbständigkeit und der Fähigkeiten auf Dauer vorliegt und Sie deshalb auch schon bei Ärzten/Therapeuten vorstellig waren. Wenn die Eltern Verhaltensauffälligkeiten beschreiben die z.B. typisch für  Kinder mit einem ADHS sind, aber diese noch nicht durch den Kinderarzt von z.B. anderen herausfordernden Verhaltensweisen abgegrenzt und ggf. therapiert wurden, können wir diese nicht als dauerhafte Problemlagen berücksichtigen. 

Andererseits sind unsere Gutachter so erfahren, dass sie ein Kind mit einer typischen Störung im Autismus Spektrum sehr wohl als solches erkennen, auch wenn die Diagnostik noch nicht abgeschlossen ist. Aber auch hier wird es sicherlich schon Unterlagen geben, aus denen erkennbar ist, was bisher ärztlich und therapeutisch unternommen wurde. Sollten Sie keine Unterlagen haben, wenden Sie sich an Ihren Kinder- oder Facharzt, der Ihr Kind kennt  und lassen sich ggf. die Behandlungsunterlagen kopieren.

Mit dem Auftrag zur Begutachtung bekommt der MDK von der Krankenkasse die dort bereits gespeicherten Leistungsdaten wie z.B. zu Krankenhausaufenthalten oder Heilmitteln, etc. zur Verfügung gestellt. Diese können das Bild vervollständigen.

 

Sollte oder muss das Kind bei der Begutachtung die ganze Zeit dabei sein?

Zu einer umfassenden Beurteilung der Pflegesituation gehört, dass sich die Gutachterin bzw. den Gutachter selbst ein Bild von den pflegerelevanten Schädigungen und Beeinträchtigungen des Kindes machen muss. Daher ist neben der Sichtung von Unterlagen zu den pflegebegründenden Erkrankungen und dem intensiven Gespräch mit den Eltern als Pflegepersonen die Inaugenscheinnahme des Kindes ein wichtiger Teil der Begutachtung. Es ist somit zwingend notwendig, dass das Kind bei der Begutachtung anwesend ist. Auch während des Gesprächs mit den Eltern ist es für die Gutachterin bzw. den Gutachter aufschlussreich, das Kind in seiner gewohnten Umgebung zu beobachten. Oftmals wird es auch gebeten werden, z.B. sein Zimmer oder das Bad zu zeigen oder eine bestimmte Handlung vorzuführen.  

Ist es den Eltern wichtig, eine Zeit lang unter vier Augen mit der Gutachterin bzw. dem Gutachter zu sprechen, um nicht vor dem Kind dessen Defizite auszubreiten, so ist das natürlich möglich. Sprechen Sie das bei unseren Gutachtern an. 

 

Wie ist das bei Kindern, deren Fähigkeiten und Verhalten sich durch die Einnahme von Medikamenten ändert? Oftmals sollen z.B. ADHS Medikamente insbesondere die Schulzeit abdecken und davor und danach gehen die Kinder über Tische und Bänke. Je nachdem, wann der Gutachter kommt, erlebt er dann vielleicht gar nicht die fordernden Verhaltensweisen die dazu geführt haben, den Pflegegrad zu beantragen.

Lassen Sie keine Medikamente weg, nur weil der Gutachter kommt. Sie können doch genau diesen Umstand mit den Gutachtern besprechen und die Situationen ohne Medikamente beschreiben. Unsere Gutachter, gerade bei der Begutachtung von Kindern, sind sehr erfahren und wissen, wie Medikamente zum Beispiel bei Kindern mit ADHS wirken können. 

 

Was ist, wenn ich den mitgeteilten Termin zur Begutachtung am Vormittag nicht wahrnehmen kann, z.B. weil ich berufstätig bin oder das Kind schulpflichtig ist?

Zunächst muss man sich vergegenwärtigen, dass das Gesetz vorgibt, dass zwischen dem Eingang eines Antrags auf Leistungen der Pflegeversicherung und dem schriftlichen Eingang des Bescheids der Pflegekasse in der Regel nur maximal 25 Arbeitstage (in besonderen, in § 18 SGB XI geregelten Gründen, sogar weniger!) liegen dürfen, wenn es keine Verzögerungen im Verfahren gibt. 

Die Pflegekasse leitet die Anträge zur Feststellung von Pflegebedürftigkeit nach Eingang unverzüglich an den MDK (oder bei privat Versicherten an deren Medizinischen Dienst) weiter. Dort werden nach einem automatisierten Verfahren regional zuständige und bei Kindern entsprechend erfahrene Gutachter für den Hausbeuch eingeplant.  Dabei ist zu berücksichtigen, dass zum einen die Eltern ausreichend Zeit bekommen müssen, um diesen Termin privat einzuplanen und zum anderen, dass der Anmeldebrief auch noch mehrere Tage auf dem Postweg ist.  Sollte der Termin nicht eingehalten werden können, verlängert sich die Zeit bis zur Begutachtung meist um mehrere Wochen, da  der Auftrag erneut in die Tourenverplanung aufgenommen werden muss.  

Die Termine zur Begutachtung liegen in der Regel am Vormittag, da die Gutachter am Nachmittag die Gutachten fertigstellen und am selben Tag noch über die Dienststellen an die Pflegekassen zurücksenden müssen. Daher sollte alleine die Tatsache, dass der Termin am Vormittag liegt, kein Grund für eine Verschiebung sein. 

Wenn Sie einen Termin partout nicht wahrnehmen können, dann haben wir für den MDK BB eine telefonische Pflege-Hotline zur Terminabsprache eingerichtet. Sie können aber auch über unsere Internetplattform das Online Formular nutzen. 

 

Was ist für die Begutachtung selbst noch wichtig zu wissen? Wie läuft sie ab?

Die Begutachtung läuft im Rahmen eines Gespräches und immer individuell bezogen auf den Einzelfall ab. Es wird kein Fragebogen hintereinander abgearbeitet. Zu Beginn wird der Gutachter die bisherige Versorgungssituation erfragen. Wichtig sind die bisherigen Entwicklungsschritte des Kindes und die krankheitsbedingten Besonderheiten. Davon ausgehend ergibt sich dann der weitere Verlauf.  

Oft orientiert sich der Gutachter am Tagesablauf. Die Gutachter haben ihren Laptop dabei und notieren alle erforderlichen Angaben. Gleichzeitig beobachten sie natürlich auch das Kind. Um die einzelnen Modulen beurteilen zu können, werden zusätzlich gezielt Fragen gestellt. Erwarten Sie allerdings nicht, dass alle Kriterien hintereinander abgefragt werden. Dies ist u.a. deswegen nicht erforderlich, da durch die  Inaugenscheinnahme des Kindes sich bestimmte Fähigkeiten bereits gezeigt haben bzw. abgeleitet werden konnten.

 

Teilen die Gutachter am Ende des Termins ihr Ergebnis mit? Man liest immer wieder, das dürften sie nicht?

Es steht nirgends geschrieben, dass es den Gutachtern verboten ist, das Ergebnis ihrer Begutachtung mitzuteilen. Allerdings empfehlen wir unseren Gutachtern, dies nicht zu tun. Das hat drei Gründe:

Erstens geben wir als MDK nur eine Empfehlung ab. Die Leistungsentscheidung teilt die Pflegekasse mit. Es kann vorkommen, dass das Ergebnis von der Empfehlung des MDK abweicht. 

Zweitens wird das Gutachten während des Hausbesuchs nicht komplett fertig gestellt. Die Gutachter arbeiten es zu Hause fertig aus. Neben der Vollständigkeits-und Plausibilitätsprüfung erfolgen Rechtschreibungs- und Grammatikprüfungen. Zusätzlich sind nicht selten Rücksprachen mit Kollegen oder den MDK Ärzten erforderlich, bevor das Gutachten freigegeben werden kann.

Ein dritter Aspekt ist die zeitliche Komponente. Unsere Gutachter nehmen sich die Zeit, die sie für die Begutachtung benötigen. Allerdings sind natürlich Anschlusstermine vereinbart, die sie pünktlich wahrnehmen müssen. Für umfangreiche Beratungen hat der Pflegegutachter keine zeitlichen  Ressourcen. Dafür stehen im Land Berlin und im Land Brandenburg die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter in den Pflegestützpunkten zur Verfügung. 

Jeder Versicherte, der Leistungen der Pflegeversicherung  beantragt, hat das Recht auf Übersendung des Gutachtens. Mit dem Leistungsbescheid versendet die Pflegekasse das Gutachten, insofern der Antragsteller dem nicht widerspricht.  Es kann dann ganz genau alles nachgelesen werden. Wer mit dem Leistungsbescheid nicht einverstanden ist,  kann Widerspruch einlegen. Es ist allerdings immer zu berücksichtigen, dass nur die krankheitsbedingten dauerhaften Fähigkeitsstörungen und Beeinträchtigen entsprechend der Begutachtungs-Richtlinien zu berücksichtigen sind. 

Liebe Frau Stahlberg, herzlichen Dank für das interessante Gespräch und die vielen guten Tipps.

 

Weiterführende Links:

MDK, Informationen zur Pflegebegutachtung:

https://www.mdk.de/versicherte/pflegebegutachtung

Pflegegradrechner, der auch Kinder berücksichtigt, z.B. bei

familiara.de

Zum Bestandsschutz bei Pflegegraden, die aus Pflegestufen übergeleitet wurden, findet Ihr hier meinen Blog-Beitrag Bestandsschutz Pflegegrad

Ein Kommentar

  1. Hallo,

    habe erfahren, das wenn die 25 Tage-Frist (Zwischen Antragseingang und Bescheid) vergeht, das jede Woche 70 Euro für die Antragsstellenden zustehen könnten. Bei uns ist die 25 Tages Frist seit nunmehr 10 Wochen verstrichen. Wären ja somit 700 Euro. Wenn ich diesen „Anspruch“ geltend machen möchte, würde es dann mit dem Pflegegeld was uns dann rückwirkend seit Antragsbeginn zugestanden wird, verrechnet?….oder bekäme man dieses Geld zusätzlich zu dem regulären Anspruch? Mfg Ünal

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