Bestandsschutz Pflegegrad

Durch das zweite Pflegestärkungsgesetz (PSG II) gelten seit 2017 grundlegende Veränderungen und Verbesserungen im Pflegesystem für Pflegebedürftige, Angehörige sowie Pflegekräfte. Mit dem PSG II wurden Pflegestufen durch Pflegegrade ersetzt. Diejenigen, die zum 31.12.2016 eine Pflegestufe hatten, wurden in einen Pflegegrad übergeleitet. Eine Vorschrift im Gesetz regelt, dass diese sogenannten übergeleiteten Pflegegrade unter bestimmten Voraussetzungen Bestandsschutz genießen.

1. Der Gesetzestext

Der Bestandsschutz (der Begriff Besitzstandsschutz, der in diesem Zusammenhang auch oft benutzt wird, meint übrigens das selbe) für die Pflegegrade ist in § 140 SGB XI geregelt. Dort steht im Absatz 3 folgendes:

„Die Zuordnung zu dem Pflegegrad, in den der Versicherte gemäß Absatz 2 übergeleitet worden ist, bleibt auch bei einer Begutachtung nach dem ab dem 1. Januar 2017 geltenden Recht erhalten, es sei denn, die Begutachtung führt zu einer Anhebung des Pflegegrades oder zu der Feststellung, dass keine Pflegebedürftigkeit … mehr vorliegt.“

Zu dieser Formulierung gibt es – auch unter Fachleuten – eine offene Diskussion mit leider erheblichen Konsequenzen für die Betroffenen: Einige Stimmen behaupten nämlich, dass (entsprechend der Formulierung) der Bestandsschutz nicht mehr gilt, wenn man erst einmal in einen höheren Pflegegrad eingestuft  wurde.

2. Bestandsschutz Pflegegrad bei Höherstufung

Der Wortlaut des § 140 Abs. 3 sagt, wenn man ihn ganz wörtlich nimmt, genau dieses: Der Pflegegrad bleibt erhalten, es sei denn die Begutachtung führt zu einer Anhebung des Pflegegrades. Das ist in der Tat etwas mißverständlich formuliert, denn es könnte einerseits heißen, dass der Bestandsschutz eine Höherstufung nicht ausschließt, andererseits könnte es aber auch heißen, dass der Bestandsschutz bei Ausstufung oder Höherstufung erlischt.

Beispiel:

Frau Mustermann ist seit 2015 in die Pflegestufe I eingestuft. Zum 1.1.2017 wird sie in Pflegegrad 2 übergeleitet. Bezüglich Pflegegrad 2 besteht also Bestandsschutz. Anfang 2018 wird sie im Rahmen einer turnusmäßigen Überprüfung des Pflegegrades begutachtet. Weil sich ihr Pflegebedarf erhöht hat, wird sie zum 1.1.2018 in den Pflegegrad 3 eingestuft. Nach einer Operation und anschließender Reha geht es Frau Mustermann besser. Sie kann wieder fast alles alleine erledigen. Was würde passieren, wenn eine erneute Begutachtung zu dem Ergebnis käme, dass

a) Pflegegrad 1

b) kein Pflegegrad vorliegt?

Hier streiten sich nun die Geister und einige, auch Fachleute (!), behaupten, entsprechend der Formulierung im Gesetz (Bestandsschutz nur wenn keine Höherstufung oder Ausstufung) würde der Bestandsschutz in beiden Fällen nicht mehr greifen. Im Fall b) weil kein Pflegegrad mehr vorliegt (soweit korrekt) und im Fall a) weil ja vorher eine Höherstufung stattgefunden hat und dadurch der Bestandsschutz erloschen ist.

NEIN! Das stimmt natürlich nicht. Der Bestandsschutz bleibt solange bestehen, solange Pflegebedürftigkeit, d.h. Zugehörigkeit zu mindestens Pflegegrad 1 besteht. Im Fall a) behält Frau Mustermann daher den Pflegegrad 2, d.h. sie wird vom Pflegegrad 3 auf Pflegegrad 2 zurückgestuft, nicht auf Pflegegrad 1. Im Fall b) bleibt es jedoch dabei: Sie ist nicht mehr pflegebedürftig, daher genießt sie auch keinen Bestandsschutz mehr.

Die missverständliche Formulierung im Gesetz „es sei denn, die Begutachtung führt zu einer Anhebung des Pflegegrades“ ist lediglich eine Klarstellung, dass der Bestandsschutz natürlich eine Anhebung des Pflegegrades nicht ausschließt. Das heißt, es geht beim Bestandsschutz lediglich darum, eine Schlechterstellung zu verhindern, nicht jedoch höhere Leistungen aus einem höheren Pflegegrad.

3. Noch einmal zusammengefasst:

  • Ist jemand vor dem 1.1.2017 in eine Pflegestufe eingestuft und wurde in einen Pflegegrad übergeleitet, so gilt der Bestandsschutz für diesen Pflegegrad, solange die Pflegebedürftigkeit nicht komplett wegfällt.
  • Bestandsschutz heißt nicht, dass bei Verschlechterung der Pflegebedürftigkeit nicht in einen höheren Pflegegrad eingestuft werden kann (nur diese Klarstellung meint der mißverständliche Halbsatz im Gesetz).
  • Auch nach einer Höherstufung bleibt der Bestandsschutz für den ursprünglich nach der Überleitung bestehenden Pflegegrad bestehen.
  • Es besteht also kein Risiko, bei einem Pflegegrad, für den Bestandsschutz besteht, eine Höherstufung zu beantragen! Der Bestandsschutz erlischt in diesem Fall nicht!

Der Bestandsschutz bleibt natürlich auch bei einem Kassenwechsel bzw. einem Wechsel von einer Pflegekasse zu einer privaten Versicherung und umgekehrt, bestehen.

4. Bestätigung des Bundesministeriums für Gesundheit

In verschiedenen Foren und Selbsthilfegruppen im Internet kommt diese Diskussion zum Bestandsschutz bei Höherstufung immer wieder auf. Die Anhänger der „Pflegegrad erlischt bei Höherstufung“-Theorie berufen sich dann immer wieder auf Publikationen im Internet, die diese Meinung ebenfalls vertreten. Meine Argumentation (und die vieler anderer engagierter Mitstreiter), dass das nicht richtig ist, vom Gesetzgeber keinesfalls so gemeint und gewollt gewesen sein kann, weil es unlogisch und ungerecht wäre, steht dagegen und dringt dann oftmals nicht durch. Aussage gegen Aussage sozusagen. Das geht sogar soweit, dass der Link zu einem YouTube-Video des Vortrags einer Fachanwältin für Sozialrecht  vor Mukoviszidose-Patienten verbreitet wird. In diesem Video warnt die Fachanwältin eindringlich davor,  trotz Verschlechterung der Pflegebedürftigkeit eine Höherstufung zu beantragen, weil sonst der Bestandsschutz erlöschen könnte. Und wenn eine Fachanwältin für Sozialrecht das sagt, dann wird das sicherlich richtig sein. Das sorgt für Verunsicherung. Und schlimmstenfalls dafür, dass aus Angst, den Bestandsschutz zu verlieren, jemand dem ihm zustehenden höheren Pflegegrad nicht beantragt.

Das konnte und wollte ich nicht so stehen lassen und habe mich deshalb an das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) gewandt.  Mit der Bitte um Klarstellung. Und weil auch das wieder einfach nur als „Behauptung“ abgestempelt werden könnte (da kann ja jeder kommen – die Fachanwältin für Sozialrecht sagt schließlich…. etc.), hänge ich Euch die Antwort als PDF hier an. Bitte verbreitet diese Information bzw. diesen Beitrag weiter, damit niemand aus Angst vor dem Verlust des Bestandsschutzes die ihr oder ihm zustehenden Leistungen nicht beantragt!

Um das Ergebnis vorweg zu nehmen: Das BMG eröffnet die Antwort zwar damit, dass sie aus rechtsstaatlichen Gründen nicht berechtigt sind, über die Anwendung der gesetzlichen Vorschriften im Einzelfall zu entscheiden. Aber schließlich haben sie das Gesetz gemacht, da sollten sie am besten wissen, wie es gemeint war und wie es – nicht im Einzelfall sondern grundsätzlich – angewendet werden muss. Und sie sehen es genauso: Der Bestandsschutz bleibt auch bei einer Höherstufung bezogen auf den übergeleiteten Pflegegrad bestehen. Lebenslang bzw. bis die Pflegebedürftigkeit ganz erlischt.

Danke!

Antwort BMG Bestandsschutz

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