Abrechnung von Verhinderungspflege nach dem Tod des zu Pflegenden

Auf die Erstattung von ausgelegtem Geld für Verhinderungspflege, die vor dem Tod des zu Pflegenden ausgeführt und bezahlt wurde und erst danach abgerechnet wird, hatten bis zum Juli 2021 auch die Erben rechtlich nur dann einen Anspruch, wenn die VHP vorher beantragt oder auf andere Weise bei der Krankenkasse „angezeigt“ war. Ich stelle hier die Lage vor und nach diesem Datum dar. 

Rechtliche Lage für VHP VOR dem Juli 2021

Dass die bis zum Juli 2021 durchgeführte und bezahlte Verhinderungspflege bei einem (plötzlichen) Tod des zu Pflegenden durch die Kranken-/Pflegekasse nur erstattet werden muss, wenn die VHP vorher beantragt war, ist  insofern schwierig zu verstehen, da man VHP ja eigentlich nicht beantragen muss. Der Grund liegt jedoch an den rechtlichen Regelungen für die Rechtsnachfolge für Geldleistungen aus dem Sozialgesetzbuch (SGB).

Viele KK sind kulant und erstatten die ausgelegte VHP trotzdem. Aber einige stützen sich auf die rechtlichen Regelungen und verweigern die Erstattung – auch wenn der zu Pflegende überraschend verstorben ist.

Verhinderungspflege abrechnen nach dem Tod des zu Pflegenden – Urteil des Bundessozialgerichts

Es gibt ein Urteil des Bundessozialgerichts aus 2018 zur Frage, ob VHP auch nach dem Tod des zu Pflegenden abgerechnet werden kann (B 3 P 27/17 – den Wortlaut findet Ihr hier).

Im Ergebnis:

In dem dem Urteil zugrunde liegenden Fall erkennt das Gericht die Abrechnung kurz nach dem Tod NICHT als rechtmäßig an. Nicht nur deshalb, weil die Antragstellerin (langjährige Lebensgefährtin ohne Vollmacht o.ä.) nicht Erbin (also Rechtsnachfolgerin) war, sondern insbesondere deshalb nicht, weil die Abrechnung erst einige (kurze!) Zeit nach dem Tod weggeschickt wurde. Im dem Fall im Urteil war die Abrechnung schon fertig (auch unterschrieben) und hätte nur noch zur Post gebracht werden müssen.

Das Gericht stützt sich in der Begründung auf §59 SGB I. Danach gibt es keine Rechtsnachfolge (also Anspruch der Erben) auf Dienst- und Sachleistungen des SGB und auf Geldleistungen nur dann, wenn sie im Zeitpunkt des Todes bereits „festgestellt“ waren oder ein Verwaltungsverfahren darüber anhängig ist.

§ 59 SGB I als einschlägige Regelung für die Abrechnung von Verhinderungspflege nach dem Tod des zu Pflegenden

Der Wortlaut von § 59 SGB I:

§ 59
Ausschluß der Rechtsnachfolge

Ansprüche auf Dienst- und Sachleistungen erlöschen mit dem Tode des Berechtigten.

Ansprüche auf Geldleistungen erlöschen nur, wenn sie im Zeitpunkt des Todes des Berechtigten weder festgestellt sind noch ein Verwaltungsverfahren über sie anhängig ist.

Das heißt, dass auch als Erbe die Rechtsnachfolge nicht den Anspruch auf den Ersatz der Verhinderungspflege umfasst. Schon gar nicht kann man vier Jahre lang noch abrechnen. Vielmehr erlöschen die Ansprüche auf Geldleistungen, wenn sie nicht bereits „festgestellt“ wurden.

Festgestellt werden kann VHP zB, wenn man vor dem Tod des zu Pflegenden einen Antrag bei der KK gestellt hat, also damit „angekündigt“ hat, dass VHP abgerechnet werden soll. In diesem Fall ist der Antrag (den man ja eigentlich vorab nicht machen muss) tatsächlich mal nützlich.

Das heißt, dass es sich empfiehlt, wenn zu befürchten ist, dass der zu Pflegende verstirbt, einen Antrag auf VHP ausnahmsweise vor der VHP Maßnahme zu stellen. Damit könnten die Ansprüche „festgestellt“ sein.

Die Anwendung des § 59 in diesem Fall scheint ungerecht, weil ja eigentlich kein Antrag auf VHP vorher gestellt werden muss. Verstirbt der zu Pflegende überraschend vor der Abrechnung des ausgelegten Geldes, hat man rechtlich keine Chance, es zurück zu bekommen, auch nicht als Erbe, da § 59 eine Rechtsnachfolge ausschließt (oft ist die Kasse da aber kulant, wenn vom Erben zeitnah abgerechnet wird. Müssen tut sie das aber nicht).

Rechtslage seit dem 20. Juli 2021

Seit Juli 2021 können Angehörige von Pflegebedürftigen auch noch 12 Monate nach deren Tod die Kosten für bestimmte Pflegeleistungen, so z.B. für die Verhinderungspflege, von der Pflegekasse zurückverlangen. Der Gesetzgeber hat durch das „Gesundheitsversorgungsweiterentwicklungsgesetz“ (GVWG) einen entsprechenden Anspruch im SGB verankert, auch ohne dass vorab ein Antrag auf VHP gestellt wurde. Wichtig ist aber, dass dies „innerhalb von 12 Monaten nach dem Tod des Berechtigten“ (das ist der Pflegebedürftige) die Ansprüche bei dessen Pflegekasse eingereicht werden. Das regelt der neue § 35 SGB XI. Dabei geht es nur um erstattungsfähige Ausgaben –  in erster Linie Kosten für Hilfsmittel und Verhinderungspflege sowie für Leistungen aus dem Entlastungsbetrag (§ 45b SGB XI). Wichtig ist, dass das Geld für die VHP schon bezahlt worden sein muss  der Wortlaut des §35 spricht von „Ansprüchen auf Kostenerstattung“, die noch ein Jahr nach dem Tod geltend gemacht werden können.

Rückwirkende Erstattung von VHP vor der Neuregelung

Fraglich ist, ob die neue Regelung auch für Rechnungen vor dem Inkrafttreten der neuen Regelung gilt. Das Bundesgesundheitsministerium teilt dazu mit: „Die Frage, ob der neue Paragraf 35 Satz 3 SGB XI auch rückwirkend Geltung beanspruchen kann, ist gesetzlich nicht ausdrücklich geregelt. Jedenfalls ist aus Sicht des Bundesministeriums für Gesundheit eine rückwirkende Anwendung nicht ausgeschlossen“.

Klarer äußerte sich zu dieser Frage der GKV-Spitzenverband. Dieser befand, dass es nicht darauf ankomme, dass der Versicherte ab dem 20. Juli 2021 verstorben sei. „Entscheidend ist, dass die Leistungen vor dem Tod des Pflegebedürftigen entstanden sind“. Praktisch bedeutet dies: Ist ein Pflegebedürftiger etwa im Dezember 2020 verstorben, so können nicht erstattete Rechnungen derzeit – im Oktober 2021 – noch eingereicht werden, da die Rechnungen innerhalb von zwölf Monaten nach dem Tod des Versicherten bei der Pflegekasse vorliegen müssen.

Wer mehr zum Thema Verhinderungspflege lesen möchte, findet relevante Informationen hier:

Verhinderungspflege – was ist das?

Verhinderungspflege Vorpflegezeit

Verhinderungspflege und Steuer

Antrag auf Verhinderungspflege – Mythen, Falschaussagen und Fragen rund um die Verhinderungspflege