Grund für Verhinderungspflege

„Ist eine Pflegeperson wegen Erholungsurlaubs, Krankheit oder aus anderen Gründen an der Pflege gehindert, übernimmt die Pflegekasse die nachgewiesenen Kosten einer notwendigen Ersatzpflege“. So beginnt im Sozialgesetzbuch der Paragraph der die Verhinderungspflege regelt (§39 SGB XI).

Was Verhinderungspflege (VHP) genau ist und unter welchen Voraussetzungen sie in Anspruch genommen werden kann, könnt Ihr in meinen Blogartikeln zur Verhinderungspflege nachlesen. Hier soll es heute darum gehen, welcher Grund für die Verhinderung der Pflegeperson vorliegen muss, um Verhinderungspflege bei der Krankenkasse abrechnen zu können.

Warum ist der Grund für die Verhinderungspflege wichtig?

Bei der Beantragung oder Abrechnung von Verhinderungspflege fragen die Kassen häufig (z.B. auf den hierfür zur Verfügung gestellten Vordrucken) nach dem „Grund der Verhinderung“. Dies tun sie vor allem deshalb, weil sie aus dem angegebenen Grund Rückschlüsse ziehen möchten, ob die eigentliche Pflegeperson nur stundenweise verhindert war oder tageweise. Diese Abgrenzung ist deshalb wichtig, weil für diese beiden Möglichkeiten verschiedene Abrechnungsmodalitäten bestehen (s. dazu Verhinderungspflege – was ist das?) und oftmals der Laie nicht genau weiß, ob es sich rechtlich um stunden- oder tageweise Verhinderungspflege gehandelt hat . Meist gibt es zwar auch ein Feld, wo man angeben muss, ob es sich um stunden- oder tageweise Verhinderungspflege gehandelt hat. Allerdings wird oftmals aus Unwissenheit „stundenweise Verhinderungspflege“ angekreuzt (weil die Ersatzpflegeperson nur ein paar Stunden da war), obwohl es sich um tageweise Verhinderungspflege handelt (weil die Hauptpflegeperson z.B. im Urlaub oder im Krankenhaus ist und 8 Stunden oder mehr am Stück gar nicht als Pflegeperson verfügbar war).

Ein weiterer Grund, warum die Krankenkasse den Grund für Verhinderungspflege erfragen könnte, könnte sein, dass der Gesetzgeber, als er die Rechtsgrundlage für die Erstattung von Verhinderungspflege geschaffen hat, nicht jeden Grund für die Verhinderung der Pflegeperson als erstattungsfähig anerkennen wollte.

Nun ist es tatsächlich so, dass viele Krankenkassen überhaupt nicht nach dem Grund für Verhinderungspflege fragen. Andere fragen danach, wollen aber nur wissen, ob die Verhinderungspflege tatsächlich stunden- oder tageweise war. Und in den einschlägigen Foren und Veröffentlichungen kann man lesen, dass der Grund für die Verhinderung der Pflegeperson „egal“ sei und „die Krankenkasse nichts angehe“.

Manche Kassen nehmen es aber offenbar genau und halten sich das, was der Gesetzgeber ursprünglich vorgesehen hat und was auch einige Gerichtsurteile bereits bestätigt haben. Daher möchte ich diejenigen von Euch sensibilisieren, die es genauer wissen wollen. Und natürlich diejenigen, die bereits Ärger bei der Abrechnung wegen des angegebenen Grunds haben oder hatten. Am Ende legt das jede Krankenkasse für sich aus und wer es genau wissen will, müsste klagen und ein Gericht dazu befragen.

Welcher Grund der Verhinderung begründet einen Anspruch auf Verhinderungspflege?

Im Gesetzestext (§ 39 Abs. 1 Satz 1 SGB XI) steht: „Ist eine Pflegeperson wegen Erholungsurlaubs, Krankheit oder aus anderen Gründen an der Pflege gehindert…“. Die Verhinderung der Pflegeperson kann also laut Gesetzestext neben Urlaub und Krankheit auch auf (irgendwelchen) anderen Gründen beruhen. Welche anderen Gründe dies sind, ist nicht gesetzlich geregelt und muss daher ausgelegt werden. Um das für die Nicht-Juristen unter Euch kurz zu erklären, ein kurzer Exkurs. Wen das nicht interessiert, der springt einfach zur nächsten Überschrift.

Exkurs: Auslegung eines Gesetztestextes

Wenn etwas im Gesetz nicht abschließend geregelt oder genau definiert ist, dann wird es ausgelegt. Je unbestimmter die Regelung ist, desto mehr Auslegung ist möglich. Welche oder wessen Auslegung richtig ist, entscheidet, wenn es hart auf hart kommt, ein Gericht. Bevor es zum Gerichtsverfahren kommt, werden für eine solche Auslegung verschiedene andere Quellen herangezogen.

Grundlage ist, dass man den Gesetzestext auslegt. Dafür gibt es verschiedene Möglichkeiten:

• Auslegung nach dem Wortlaut,
• nach dem Zusammenhang,
• nach der Entstehungsgeschichte (z.B. die „Begründung des Gesetzgebers“  – zu jedem Gesetz gibt es eine sogenannte „amtliche Begründung“, wo der Gesetzgeber genauer ausgeführt hat, was er gemeint hat)
• und zu dem „Sinn und Zweck“ der Bestimmung (dazu gehört auch „der gesunde Menschenverstand“).

Die Ergebnisse dieser Auslegung werden in verschiedenen rechtlichen „Kommentaren“ diskutiert (das sind juristische Bücher, die zu jedem Paragraphen erklären, wie die Regelung ausgelegt wird. Diese Erklärungen beziehen sich dann auch wieder auf Urteile, die es zum Thema schon gibt, auf andere Kommentaren und Veröffentlichungen) oder in anderen rechtliche Veröffentlichungen zum Thema (z.B. sog. „Aufsätze“ in Fachzeitschriften) behandelt. In unserem Fall auch noch in den Richtlinien des GKV Spitzenverbandes, die es gibt, weil eben viele Regelungen in der Verhinderungspflege auslegungsbedürftig sind. Die Krankenkassen haben sich geeinigt, dass sie diese Richtlinien anerkennen.

Daraus ergibt sich am Ende eine sogenannte „herrschende Meinung“ und eine „Mindermeinung“ zu einem Thema. D.h. je mehr Fachautoren, ein Gesetz nach den oben genannten Methoden auslegen und zu dem selben Ergebnis kommen, desto eher wird das im täglichen Gebrauch dann auch so angewandt. Und desto eher fällt das Urteil eines Gerichts dann auch in diese Richtung aus. Muss aber nicht. Kein Gericht ist an eine „herrschende Meinung“ gebunden, wenn es gute Gründe hat, anders zu urteilen.

Deshalb kommt es am Ende immer darauf an, wie ein Gericht urteilt. Wenn man mit der Auslegung z.B. der Krankenkasse oder des Finanzamts (zB zur Frage, ob jemand zur Verhinderungspflege sittlich verpflichtet ist) nicht zufrieden ist, legt man Widerspruch ein und argumentiert z.B. mit Argumenten aus juristischen Veröffentlichungen oder aus den Richtlinien des GKV Spitzenverbands. Wenn die Krankenkasse trotzdem nicht entsprechend reagiert, muss man klagen, das ist leider so.

Ende des Exkurses…

Welcher Grund begründet denn nun den Anspruch auf Verhinderungspflege?

Viele Juristen in den Kommentaren zum Gesetzestext der Verhinderungspflege sind sich einig, dass nicht jeder Grund Verhinderungspflege rechtfertigt. Gemeint sei, dass es sich bei den anderen Gründen um gewichtige Gründe, dh um solche handeln muss, die mit den beispielhaft aufgezählten Fällen (Krankheit, Urlaub) vergleichbar sind.

Ausserdem sei wichtig die zeitliche Begrenztheit aber auch der „Ausnahmecharakter“ des Grundes der Verhinderung.  

Die Gründe müssten einen zeitlich begrenzten Umfang aufweisen und dürfen nicht zum regelmäßigen Pflegealltag gehören. 

In den Kommentaren werden verschiedene Beispiele genannt, über die bereits Gerichte entschieden haben. So könne allein eine gleichmäßig wiederkehrende Berufstätigkeit, zB aufgrund von Wechselschicht, nicht als „anderer Grund“ bewertet werden. Hingegen sei die Teilnahme an Prüfungen oder (auswärtigen) Seminaren wegen ihres Ausnahmecharakters als anderer Grund anzuerkennen (LPK-SGB XI/Vogel, 3. Aufl.2009, Rn. 5). 

Auch kann die Berufstätigkeit bei Vorliegen besonderer Fallkonstellationen die Annahme eines anderen Grundes rechtfertigen. So hat das Bundessozialgericht einen Anspruch auf Leistungen der Verhinderungspflege in dem Fall anerkannt, dass beide Pflegepersonen an der Pflege gehindert waren, die eine Pflegeperson durch Erholungsurlaub, die andere Pflegeperson durch Berufstätigkeit (BSG NZS 2003, 213 (214)). 

Als weitere andere Gründe kommen in Betracht die Erkrankung von nahen Angehörigen der Pflegeperson (BT-Drs. 12/5262, 113), eine Beziehungskrise oder –störung, die familienhafte Mithilfe an anderer Stelle, die Erledigung persönlicher Angelegenheiten (LPK-SGB XI/Vogel, 3. Aufl. 2009, Rn. 5), die Teilnahme an einem Familientreffen an einem anderen Ort, an den der Pflegebedürftige nicht mitgenommen werden kann oder ein operationsbedingter Krankenhausaufenthalt mit anschließender Rehabilitation (Krauskopf/Linke Rn. 7). 

Zu fordern sei allerdings eine gewisse Bedeutung des sonstigen Grundes, sodass nicht als anderer Grund zu akzeptieren ist, wenn die Pflegeperson schlicht „keine Lust“ mehr hat, die Pflege aus anderen nicht achtenswerten Motiven nicht weiterführt oder missbräuchliche Abwesenheiten vorliegen (LPK-SGB XI/Vogel, 3. Aufl. 2009, Rn. 5; Krauskopf/Linke Rn. 7; BeckOK SozR/Diepenbruck, 59. Ed. 31.7.2016, SGB XI § 39 Rn. 6).

Und was heißt das nun?

Im Ergebnis bleibt es offen, was der Gesetzgeber mit „anderen Gründen“ gemeint hat. Die oben zitierten Argumente der Juristen klingen plausibel. Meiner Erfahrung nach verlangen die meisten Krankenkassen keine „wichtigen“ Gründe. Allerdings ist es offenbar häufig so, dass „Arbeit“ als Grund für Verhinderungspflege abgelehnt wurde. Im Zweifel sitzt die Krankenkasse am längeren Hebel, denn sie entscheidet erst einmal, ob sie erstattet oder nicht. Dann müsste man klagen und das kostet Kraft und birgt ein finanzielles Risiko.

Im Ergebnis sollten Sie diese Problematik kennen, wenn Sie auf dem Bogen der Krankenkasse den Grund für Verhinderungspflege angeben. Da die Verhinderungspflege geschaffen wurde, um die Pflegepersonen zu entlasten, um neue Kräfte für die Pflege zu sammeln, wäre es sicherlich möglich, als Grund „Entlastung der Pflegeperson“ oder ähnliches anzugeben. Was man in dieser Zeit genau macht (auch Arbeiten gehen kann in einer Pflegesituation Entlastung bringen), geht die Krankenkasse im Prinzip auch gar nichts an. Man hört und liest aber immer wieder, dass die Krankenkassen genauer nachfragen – oft allerdings auch, um zu prüfen, ob es sich um stunden- oder tageweise VHP handelt (denn diesen Unterschied kennen viele nicht genau). Natürlich darf man, auch wenn es um den Grund der Verhinderung geht, nicht lügen – das wäre Betrug. Aber wenn man weiß, dass die Krankenkasse genauer nachfragt, oder es in der Vergangenheit Probleme gab, könnte man z.B. vorher bei der Krankenkasse nachfragen, was ein Grund für Verhinderungspflege ist, damit man nicht Geld vorstreckt, das man dann nicht erstattet bekommt.